sinisitis

Manajemen Multiaspek Sinusitis Kronik
Print this article Email this article to friend
RACIKAN UTAMA - Edisi Juni 2006 (Vol.5 No.11), oleh daniel

Sebagian besar kasus sinusitis kronis terjadi pada pasien dengan sinusitis akut yang tidak respon atau tidak mendapat terapi. Peran bakteri sebagai dalang patogenesisi sinusitis kronis saat ini sebenarnya masih dipertanyakan juga.

Jangan sepelekan pilek yang terus menerus. Boleh jadi pilek yang tak kunjung sembuh itu bukan sekadar flu biasa. Menurut Nuty W. Nizar, Sp.THT(K) dari Subbagian Rinologi Departemen Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan FKUI RSCM, Jakarta, dalam keadaan ini, selain kecurigaan atopik, perlu dipikirkan juga sinusitis yang bersifat kronis .

Secara umum sinusitis kronik didefinisikan sebagai infeksi sinus paranasal lebih dari tiga bulan. Kondisi ini biasanya memiliki manifestasi klinis yang sangat berbeda dibanding sinusitis akut. Gejala yang biasanya muncul sangat bervariasi: rhinorrhea, post nasal drip, sesak napas (subyektif), nyeri sinus, sakit kepala, sakit tenggorokan, batuk-batuk, eksaserbasi asma, telinga berdengung, telinga sakit, agak tuli, rasa penuh di telinga, bisa juga sangat tidak spesifik fatigue, puyeng, hingga malaise.
Mampet di Rongga Sinus

Terjadinya sinusitis secara kronis tak lepas dari proses inflamasi yang terdapat pada sinus paranasal. Manusia memiliki empat pasang sinus paranasal yang terdiri dari epitel kolumnar semu dengan silia. Di sela-sela epitel tersebut terdapat sel goblet yang terus menjaga kelembaban daerah sinus. Mukosa sinus menempel langsung pada tengkorak yang sering sekali menyebabkan penyebaran infeksi ke daerah orbita dan kompartemen intrakranial. Biasanya penyebaran infeksi ini terjadi pada pasien sinusitis akut yang tidak sempurna pengobatannya.

Sinus paranasal itu sendiri sebenarnya merupakan invaginasi dinding saluran napas ke dalam rongga-rongga tengkorak. Tidak terlalu jelas mengapa bentuk anatomis sinus paranasal seperti ini, namun fungsi yang diketahui hingga saat ini ialah sebagai rongga resonansi dan penyeimbang tekanan udara dalam tubuh. Invaginasi sinus ini terbagi menjadi sinus frontal, maksila, etmoid, dan sfenoid. Daerah sinus maksila, sinus frontal, dan sinus etmoid anterior bermuara ke dalam hidung melalui kompleks osteomeatal yang terletak lateral dari meatus medial. Sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid membuka menuju meatus superios dan resesus sfenoetmoidal. Sedangkan ostium dari sinus maksila tersambung ke rongga hidung melalui saluran kecil yang dinamakan infundibulum. Saluran ini terletak di bagian tertinggi dari sinus, padahal letak maksila agak sedikit lebih ke bawah dari rongga hidung. Dengan demikan saluran ini melawan gaya gravitasi untuk mengalirkan mukus ke dalam rongga hidung. Lantai sinus maksila pun bersentuhan langsung dengan prosesus alveolaris gigi geligi. Akibatnya, infeksi gigi akan mudah menyebar menuju sinus maksila. Namun jika tidak ada infeksi, biasanya rongga sinus akan tetap steril meskipun terdapat jutaan kuman di dalam rongga hidung.

Nah, sinusitis terjadi jika kompleks osteomeatal di hidung mengalami obstruksi mekanis, baik itu akibat edema mukosa setempat atau akibat berbagai etiologi semisal ISPA atau rhinitis alergi. Keadaan ini membuat statis sekresi mukus di dalam sinus. Stagnasi mukosa ini membentuk media yang nyaman untuk pertumbuhan patogen. Awalnya, terjadi sinusitis akut dengan gejala klasik dan biasanya terdiri dari satu macam bakteri aerob saja. Jika infeksi ini dibiarkan terus-menerus, akan tumbuh pula berbagai flora, organisme anaerob, hingga kadang tumbuh jamur di dalam rongga sinus. Sebagian besar kasus sinusitis kronis terjadi pada pasien dengan sinusitis akut yang tidak respon atau tidak mendapat terapi. Peran bakteri sebagai dalang patogenesisi sinusitis kronis saat ini sebenarnya masih dipertanyakan juga. Infeksi sinus yang berulang dan persisten dapat terjadi tidak hanya akibat timbunan bakteri, tapi memang dari lahir orang tersebut sudah mengalami imunodefisiensi kongenital atau penyakit lain seperti fibrosis kistik.
Tidak Demam

Di dunia, sinusitis kronik dapat dijumpai hampir di seluruh negara, terutama dengan kadar polusi udara yang relatif tinggi, seperti di Indonesia. Iklim dan kelembaban udara juga memegang peranan penting dalam menyebabkan sinusitis. Di belahan bumi utara, sinusitis biasanya terjadi akibat konsentrasi pollen di udara. Seperti penyakit lainnya, sinusitis yang menjadi kronis akan meningkatkan morbiditas bahkan mortalitas. Penyebaran perkontinuitatum sinusitis mampu mengakibatkan komplikasi hingga menjadi meningitis dan abses otak. Selain itu sinusitis yang kronis juga memicu eksaserbasi asma bagi para pengidapnya.

Diperlukan keterampilan anamnesis yang jeli untuk menegakkan diagnosis sinusitis kronis. Soalnya, tidak seperti sinusitis akut, sinusitis yang kronis jarang ditemui demam dan nyeri ketok sinus paranasal. Pasien biasanya datang karena hidungnya mampet terus-menerus, ingusan yang mengganggu, postnasal drip, sakit kepala, batuk kering terus-menerus, hiposmia, tenggorokan 'gatal', malaise, bersin-bersin tak karuan, asma yang kambuh terus-meneurs, gangguan pendengaran, nggak nafsu makan, pandangan kabur, hingga sakit gigi. Semua ini terjadi karena patofisiologi sinus kronis berkaitan erat dengan struktur anatomi sinus yang melekat ke berbagai organ di sekitarnya.

Ketika diperiksa, masih terdapat rasa tidak nyaman ketika palpasi daerah sinus, terutama maksila dan frontal. Pemeriksaan transiluminasi sinus juga berguna untuk mengetahui kandungan rongga sinus tersebut. Jika diinspeksi ke rongga mulut akan ditemui eritema orofaringeal disertai sekresi purulen, kadang-kadang ada gigi-geligi yang bolong, terutama gigi bagian atas (maksila). Jika memungkinkan untuk dilakukan endoskopi (rhinoskopi) akan ditemui eritema mukosa hidung, edema mukosa, sekresi purulen, obstruksi nasal akibat deviasi septum nasal atau hipertrofi konka, kadang-kadang juga ada polip nasal. Selain itu, inflamasi kronis terutama pada sinus frontal juga tak jarang mendesak duktus lakrimalis sehingga menyebabkan kongesti konjungtiva, lakrimasi, proptosis, hingga kelumpuhan otot motorik mata. Jika infeksi dari sinus maksila sudah menyebar hingga ke rongga orbita, dapat pula terjadi pandangan yang kabur.

Penyebab itu semua sampai saat ini akibat bakteri patogen yang memulai infeksi sinusitis akut, yakni Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, serta Moraxella catarrhalis. Dari endoskopi atau punksi sinus, bakteri tersebut juga sering menyebabkan kelanjutan menjadi sinusitis kronik. Selain itu, pada sinusitis yang kronik terdapat pula flora normal dan beberapa patogen lain, misalnya Staphylococcus aureus, stafilokokus koagulase negatif, Streptococcus viridans, Streptococcus intermedius, Pseudomonas aeruginosa, serta spesies Nocardia dan bakteri anaerob. Sedangkan jamur yang sering ditemukan pada sinusitis kronis ialah spesies Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Candida sp., Sporothrix schenkii, dan spesies Alternatia.

Selain akibat ulah kuman-kuman tersebut, sinusitis yang kronik disebabkan oleh obstruksi osteometal yang permanen, alergi, polip, atau status imunodefisiensi. Hal-hal ini memang mengakibatkan overgrowth dan menimbulkan infeksi bakteri sekunder.
Tidak Perlu Kultur

Dewasa ini, mengutip dari berbagai jurnal Amerika dan Eropa, banyak sekali predisposisi sinusitis kronis yang telah diungkap. Bisa akibat abnormalitas kompleks osteomeatal (mis. Deviasi septum, konka bullosa, deviasi prosesus uncinatus, atau Haler cells), rhinitis alergi, polip nasal, rhinitis nonalergi (mis. Rhinitis vasomotor, rhinitis medikamentosa, pentalahgunaan kokain). Selain itu, bisa juga ulah dokter setelah intubasi nasogaster, bisa juga akibat hormon seks seperti pubertas, kehamilan, atau kontrasepsi. Obstruksi tumor, fibrosis kistik, kelainan motilitas silia, infeksi saluran napas atas, hingga GERD mampu menjadi faktor predisposisi sinusitis yang kronik. Ditambah satu faktor risiko lagi, yakni polusi udara dan merokok.

Dalam penegakan diagnosis dari pemeriksaan lab, kultur flora nasal tidak perlu dilakukan karena tidak memiliki nilai diagnostik (rongga sinus bersifat steril dan rongga hidung penuh flora normal). Namun swab hidung berguna untuk melihat adanya eosinofil untuk mengetahui kemungkinan alergi. Jika memang alergi, perlu ditelusuri alergennya. Pemeriksaan darah perifer lengkap juga tidak terlalu bermakna, kecuali pasien demam. Pada kasus yang parah, kultur darah dapat bermanfaat untuk mengetahui adanya jamur atau untuk pemeriksaan HIV (jika diperlukan).

Penegakan diagnosis sinusitis kronik yang terbaik ialah dengan menggunakan pencitraan radiologis. Rontgen thorax yang biasa dapat menunjukkan penebalan mukosa sebagai tanda sinusitis. Ketinggian fluida udara jarang ditemui di kasus sinusitis kronis. Ditambah lagi, pemeriksaan ini tidak mampu menggambarkan sinus yang lebih dalam, misalnya sinus etmoid dan kompleks osteomeatal.

Pemeriksaan yang baik ialah dengan CT-scan sinus. CT terpaksa dikerjakan kalau pasien dirasa tidak respon terhadap terapi atau sebagai persiapan operasi. CT Scan koronal dapat menggambarkan posisi anatomis dengan baik untuk persiapan operasi. Dengan CT Scan juga dapat terlihat letak-letak obstruksi secara tajam dan akurat. CT scan bahkan mampu mendeteksi entitas spesifik dalam hidung semacam aspegilloma. Sedangkan kerabatnya, MRI, tidak terlalu sering dilakukan karena mahal. Namun sebenarnya MRI baik untuk melihat kontras jaringan lunak serta mendeteksi massa seperti neoplasma, komplikasi kranial dan intraorbital, serta sinusitis akibat jamur.
Berbagai Pendekatan

Kalau sudah kronis, cara terbaik sebenarnya ialah lakukan operasi. Namun pengobatan medikamentosa diberikan juga untuk menurunkan faktor predisposisi, mengobati serangan infeksi berulang, mengurangi edema jaringan sinus, serta memfasilitasi drainase sekresi sinus. Secara umum, obat yang diberikan berupa antibiotak oral untuk menghilangkan sisa-sisa pertumbuhan bakteri, dekongestan untuk konstriksi pembuluh darah mukosa, serta kortikosteroid topikal bagi penderita sinusitis dengan rhinitis alergi, polip nasal, dan rinitis medikamentosa. Pasien alergi juga dapat diberika stabilizer sel Mast (golongan kromolin). Nasal spray dapat membantu melembabkan sekresi yang kering, mengurangi edema mukosa, serta mengurangi viskositas mukus. Meski tidak ada evidence-based data, literatur menyebutkan ekspektoran dapat digunakan (Guaifenesin) untuk mengurangi gejala klinis sinusitis kronis.

Dibutuhkan banyak pendekatan medis untuk mengontrol atau memodifikasi penanganan sinusitis kronik. Infeksi saluran pernapasan atas memegang kunci timbulnya sinusitis, dari yang akut hingga menjadi kronis. Karenanya, pasien terutama anak-anak, mesti dididik untuk menjaga kesehatan, rajin berolah raga, dan biasakan makan sayur atau buah. Akan lebih baik lagi jika mampu menghindarkan diri dari debu-debu, asap rokok, serta iritan kimia lingkungan lainnya. Pemberian antihistamin, kromolin, steroid topikal, atau imunoterapi mungkin perlu untuk mencegah timbulnya rhinitis alergi, lagi-lagi terutama pada anak-anak. Pencegahan GERD dapat bermanfaat untuk mencegah eksaserbasi penyakit saluran napas dan saluran cerna, semisal asma dan sinusitis kronik. Siapa tahu ada pasien juga dengan status imunodefisiensi, maka perlu diberikan terapi peningkatan status imun agar kondisi sinusitis kroniknya dapat membaik.

Gejala-gejala superfisial sinusitis, biasanya berupa pilek yang tak sembuh-sembuh, pada prinsipnya dapat dikurangi dengan dekongestan, steroid topikal, antibiotik, irigasi salin normal ke hidung, kromolin tropikal, atau mukolitik. Semua obat ini tidak menyembuhkan, tapi dapat membantu memotivasi pasien untuk bisa sembuh. Agar cepat reda, kelembaban sekresi mukus dari sinus harus tetap dijaga, edema mukosa mesti dikurangi, serta viskoditas mukus sebaiknya dikurangi.

Untuk terapi pembedahan, prosedurnya dinamakan Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS). FESS mampu menghilangkan penyakit dengan cara mengembalikan aerasi dan drainase yang adekuat pada pasien, menguatkan komplek osteomeatal, namun tidak meninggalkan jejas dan rasa tidak nyaman dalam bernapas. FESS mampu mengembalikan kesehatan sinus dengan gejala kekambuhan kurang dari 10% pasien. Setelah itu, pasien mesti dilanjutkan dengan terapi medis berkelanjutan dan pemantauan yang baik. (Farid)





Sinusitis sering didahului oleh rhinitis alergi dan jarang sekali yang terjadi tanpa berbarengan.

Sebut saja Nia (24 tahun), lagi-lagi hari ini ia tak bisa masuk kantor. Sudah hampir seminggu hidungnya meler terus, kepalanya pusing, tenggorokannya sakit, dan juga batuk-batuk. Semula Nia tak begitu mengacuhkan penyakitnya. "Ah..paling juga rhinitis alergi saya kambuh lagi. Cukup pake inhaler dan minum antihistamin, ntar juga baikan lagi," ujarnya santai .

Tapi keesokan harinya, Nia tak bisa santai lagi. Ketika bangun tidur di pagi hari, kepalanya berat sekali, napasnya sesak dan tersengal-sengal. Dia akhirnya memutuskan pergi ke dokter. Setelah menjalani pemeriksaan, ternyata Nia divonis menderita sinusitis.

Sinusitis, seperti yang dialami oleh Nia, memang banyak berangkat dari rhinitis alergi. Tak ayal, jika akhirnya lahir istilah rhinosinusitis. Studi terkini yang dilakukan oleh pakar bedah THT-KL, mendefinisikan hubungan rhinitis dan sinusitis secara lebih baik. Mereka menyimpulkan, sinusitis sering didahului oleh rhinitis dan jarang sekali yang terjadi tanpa berbarengan dengan rhinitis.

Hal tersebut diduga terjadi karena adanya inter-relationship antara hidung dan sinus passages. Temuan computed tomography (CT scan) yang memperlihatkan, lapisan mukosa hidung dan sinus secara simultan terlibat dalam timbulnya gejala flu biasa. Mekanisme hubungan rhinitis alergi dan sinusitis diperkirakan melibatkan penyumbatan aliran sinus nasal, diikuti dengan kolonisasi bakteri, dan infeksi yang mengarah pada sinusitis akut, berulang, atau kronik.

Penelitian medis lainnya yang juga mendukung hubungan keduanya, adalah studi retrospektif abnormalitas sinus pada 1120 pasien (usia 2-87 tahun). Hasil studi menunjukkan, penebalan mukosa sinus lebih umum dijumpai pada pasien selama Juli, Agustus, September, dan Desember, bulan-bulan di mana banyak terdapat alergen. Suatu review pada pasien menjalani bedah untuk mengobati kondisi sinus kronik menunjukkan, pasien dengan alergi musiman dan polip hidung tampak lebih cenderung mengalami pengulangan sinusitis.

Menurut Dr.Damayanti Soetjipto, SpTHT, dari subbagian Rhinologi Departemen THT FKUI RSCM, rhinosinusitis merupakan penyakit pernafasan atas yang kerap dijumpai dan insidennya lumayan tinggi. "Baru-baru ini dilaporkan, rhinosinusitis telah menjadi beban sosioekonomi di banyak negara. Di samping itu, penyakit ini bisa mengurangi kualitas hidup dan produktivitas seseorang secara signifikan," tegasnya pada acara Jakarta Alergy and Clinical Immunology Asia Pasific Association of Pediatric Allergy, Respirology and Immunology (JACI-APAPARI) joint meeting 2006 di Hotel Borobudur, 21-23 April 2006.

Lebih lanjut wanita yang pernah menjabat posisi tertinggi di Perhimpunan Ahli Telinga Hidung dan Tenggorok (PERHATI)ini mengatakan,pada rhinosinusitis kronik, infeksi bakteri bukanlah faktor kausatif utama. Faktor kausatif yang lebih penting adalah kondisi alergi, perbedaan anatomi atau abnormalitas, dan penyakit mukosa intrinsik. "Tapi di era milenium ini, berbagai paradigma baru telah dievaluasi. Misalnya saja, Allergic Fungal Sinusitis (AFS), fungal sinusitis, polusi dan lingkungan, sinusitis karena narkotik dan HIV dan sinusitis akibat gastro-esophageal reflux disease (GERD)."

Untuk melihat abnormalitas tersebut perlu dilakukan pemeriksaan dengan Naso-endoscopy (NE). Di samping lebih akurat, NE juga bisa mendiagnosa penyakit lebih dini. Penyakit yang tak bisa dilihat dari pemeriksaan rhinoscopy anterior bisa didiagnosa dengan NE. "Ketidaknormalan anatomis seperti concha bullosa, protuding uncinate process, enlarged ethmoid bulla, dislokasi lateral middle turbinate dan penyakit semisal polip di tengah meatus dan banyak kondisi lainnya yang hanya bisa dilihat dengan pemeriksaan ini," kata Damayanti lagi.

Tatalaksana dari sinusitis kronik tergantung pada penyebabnya, tapi sebagian besar butuh tindakan operasi untuk menghilangkan penyakit dan memperbaiki mucocilliary transport. Dan prosedur operasi terkini yang digunakan adalah Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS). Prosedur ini jika sesuai dengan indikasi akan mampu menyembuhkan penyakit dan mengembalikan nature drainage dan ventilasi sinus.